הרבה הורים קנו ביטוח סיעודי לפני שנים, בקופת החולים או בחברת ביטוח, והמשפחה לא תמיד יודעת שהוא קיים. כשההורה הופך לסיעודי, הביטוח יכול לשלם כל חודש סכום שעוזר לממן מטפל בבית או מקום במוסד. המדריך הזה מסביר איך מוצאים את הביטוחים, מה בודקים ואיך מגישים תביעה.
המדריך הזה הוא מידע כללי. הוא אינו ייעוץ משפטי או ביטוחי. התנאים המחייבים כתובים בפוליסה של ההורה, והסכומים מתעדכנים.
קודם כל: לברר אילו ביטוחים יש
לפני שמגישים תביעה, כדאי לדעת מה קיים:
- שאלו את קופת החולים של ההורה אם הוא מבוטח בביטוח הסיעודי הקבוצתי שלה.
- באתר הר הביטוח של רשות שוק ההון אפשר לראות את פוליסות הביטוח של אדם, כולל ביטוחים פרטיים.
- חפשו בבית מסמכי פוליסה ודפי חיוב חודשיים מחברות ביטוח.
- בדקו אם ההורה מבוטח גם בביטוח קבוצתי דרך מקום עבודה קודם או ארגון.
אם ההורה כבר לא יכול לפעול בעצמו, הפנייה תהיה דרך מי שמונה לו בייפוי כוח מתמשך.
הביטוח הסיעודי של קופות החולים
לפי כל זכות, תנאי הביטוח הסיעודי הקבוצתי זהים בכל קופות החולים. ההבדלים הם במחיר ובשירות. מה שכדאי לדעת עליו:
- שני סוגי תשלום. תשלום חודשי למי שנשאר בבית, ושיפוי חודשי למי שנמצא במוסד סיעודי. בחלק מהקופות השיפוי לא עובר שמונים אחוז ממה ששולם בפועל למוסד. את השיעור המדויק בודקים בפוליסה של הקופה.
- תקופת המתנה. בחלק מהקופות התשלום מתחיל רק אחרי תקופת המתנה, למשל שישים יום מהיום שבו ההורה הפך לסיעודי.
- משך התשלום. ברובד הבסיסי התשלום הוא לחמש שנים. מי שקנה בעבר גם רובד מורחב, מקבל תשלום לתקופה ארוכה יותר.
- מה לא מכוסה. מצב סיעודי שנגרם מתאונת דרכים או מתאונת עבודה.
- מבטח קודם. אם ההורה היה מבוטח לפני 2018, ייתכן שצריך להגיש את התביעה לחברת הביטוח שעבדה אז עם הקופה.
ביטוח סיעודי פרטי
רוב חברות הביטוח הפסיקו למכור ביטוח סיעודי פרטי אחרי 2019, אבל פוליסות שנקנו לפני כן ממשיכות. לפי כל זכות, בפוליסות כאלה הפרמיה בדרך כלל קבועה, תקופת התשלום ארוכה יותר, ויש צבירת זכויות. התנאים המדויקים כתובים בפוליסה של ההורה.
איך מגישים תביעה
- פנו לקופת החולים או לחברת הביטוח, ובקשו טופסי תביעה לביטוח סיעודי.
- קראו בפוליסה איך מוגדר מקרה ביטוח, ומה צריך לצרף.
- צרפו מסמכים רפואיים עדכניים. אם כבר נעשתה הערכה של התפקוד, למשל במרפאה גריאטרית, צרפו גם אותה.
- שמרו עותק של כל מה ששלחתם, ורשמו מתי ולמי.
- הגישו במקביל גם תביעה לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי. זו תביעה נפרדת, ויש עליה מדריך לגמלת סיעוד.
על הבדיקה של מצב התפקוד ועל ההבדל בין תשוש לסיעודי יש מדריך לרמות התפקוד.
כשההורה עובר לדיור מוגן או למוסד
הביטוח של קופות החולים משלם סכום אחד למי שבבית וסכום אחר למי שבמוסד סיעודי. דיור מוגן אינו בהכרח מוסד סיעודי, ומחלקה סיעודית בתוך בית דיור מוגן יכולה להיחשב אחרת. לפני המעבר, שאלו את המבטח בכתב איך הוא יתייחס למקום שבחרתם, ואיזה סכום ישולם.
למי פונים כשיש בעיה
- על הביטוח של קופות החולים, למוקד קול הבריאות של משרד הבריאות, בטלפון *5400.
- כשחברת הביטוח דוחה תביעה או מתעכבת, ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, בטלפון *3002.
- על ייצוג בתביעה שנדחתה כדאי להתייעץ עם עורך דין.
מכאן לבחירה
כשברור כמה כסף יש בכל חודש, בשאלון ההתאמה מסמנים מה חשוב לכם ומקבלים את הבתים שמתאימים.
לשאלון ההתאמהשאלות נפוצות
גמלת הסיעוד מהביטוח הלאומי והביטוח הסיעודי הם אותו דבר?
לא. גמלת הסיעוד היא גמלה של המדינה, לפי מבחן תלות ומבחן הכנסות. ביטוח סיעודי הוא פוליסה שההורה קנה בקופת החולים או בחברת ביטוח, ומשלם לפי התנאים שלה. אפשר לקבל את שניהם, וכל אחד מגישים בנפרד.
כמה זמן יש להגיש תביעה בביטוח הסיעודי של קופת החולים?
אפשר להגיש תביעה בתוך חמש שנים מהיום שבו ההורה הפך לסיעודי. עדיף לא לחכות, כי קל יותר להוכיח את המצב סמוך למועד.
הביטוח של הקופה משלם גם כשההורה עובר למוסד?
כן. בביטוח של קופות החולים יש תשלום חודשי למי שנשאר בבית, ושיפוי חודשי למי שנמצא במוסד סיעודי. בחלק מהקופות השיפוי לא עובר שמונים אחוז ממה ששולם בפועל למוסד. אם ההורה עובר לדיור מוגן, שאלו את המבטח בכתב איך הוא מתייחס למקום.
ההורה הפסיק לשלם על הביטוח לפני כמה שנים. נשאר משהו?
בביטוח של קופות החולים אין צבירת זכויות. מי שהפסיק לשלם את הפרמיה לא זכאי לתגמולים אם הפך לסיעודי אחר כך. בפוליסה פרטית התנאים כתובים בפוליסה עצמה.
המאמר מבוסס על מידע של "כל זכות" ורשות שוק ההון, ונכתב ונערך במרחב. מקורות: כל זכות, ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים · כל זכות, רשות שוק ההון · רשות שוק ההון, הר הביטוח